Krankenhauslandschaft im Wandel

Im viergliedrigen System des deutschen Gesundheitswesens – mit ambulanter und stationärer Versorgung, Rehabilitation und Pflege – sind die Krankenhäuser in erster Linie dafür zuständig, Patienten mit ernsteren Gesundheitsstörungen für längere Zeit aufzunehmen, um Krankheiten oder Körperschäden zu diagnostizieren und zu behandeln. Die Bedeutung des Krankenhaussektors geht schon daraus hervor, dass auf ihn etwa ein Viertel der Gesundheitsausgaben in Deutschland entfällt.

Vor dem Hintergrund allgemeiner Mittelknappheit war die stationäre Krankenversorgung seit den 1990er Jahren starken Veränderungen unterworfen. Die Gesundheitsreform 2000 leitete den Übergang vom Kostendeckungssystem zu einem stärker leistungsorientierten Vergütungssystem ein. Ab 2004 mussten alle Krankenhäuser zur Abrechnung über Fallpauschalen übergehen. Diese und andere Reformmaßnahmen führten zu einer „Marktbereinigung“ durch den Abbau von Kapazitäten. So sank die Zahl der Krankenhäuser durch Schließungen und Zusammenlegungen 1993-2023 von 2 354 auf 1 874 (-20 %). Vor allem Krankenhäuser mittlerer Größe waren davon betroffen. Die Zahl der Krankenhausbetten schrumpfte im gleichen Zeitraum von rund 628 700 auf 476 900 (-24 %). Diese Entwicklung ging einher mit Veränderungen in der Krankenhausversorgung selbst. Verführte die Abrechnung nach Tagespflegesätzen noch dazu, den Aufenthalt der Patienten im Krankenhaus über das medizinisch Notwendige hinaus zu verlängern, so löste die Abrechnung nach Fallpauschalen einen entgegengesetzten Trend aus: Die durchschnittliche Verweildauer sank zwischen 1993 und 2023 von 12,6 auf 7,2 Tage, die Zahl der Patienten stieg dagegen stark an.

Trotz weiterer Reformen, z.B. durch das Krankenhausstrukturgesetz 2015, ließ sich nicht vermeiden, dass viele Krankenhäuser wirtschaftlich unter Druck gerieten und dann ihr Heil in der Steigerung der Patientenzahlen und der Durchführung lukrativer Eingriffe suchten oder ihr weniger lohnendes Versorgungsangebot einschränkten. Das vom Bundestag am 17.10.2024 beschlossene Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus sucht nach einem Ausweg aus dieser verfehlten Entwicklung. Als wichtigste Neuerung soll eine Vorhaltevergütung eingeführt werden, die dafür sorgt, dass notwendige Fähigkeiten und Strukturen in den Krankenhäusern weitgehend unabhängig von den tatsächlich erbrachten Leistungen in hoher Qualität verfügbar sind. Die Länder sollen darüber entscheiden, welche der insgesamt 65 Leistungsgruppen den einzelnen Krankenhäusern zugewiesen werden, damit auch die flächendeckende regionale Versorgung mit bestimmten medizinischen Leistungen gesichert ist.